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烟台慢性病医保-怎么申报 报销比例 申报流程

热度 4已有 1358 次阅读 2012-8-30 11:57 |个人分类:管理 | 慢性病, 烟台

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什么样的人员可以申报慢性病医疗保险?

烟台市行政区域内的参保人员,在住院系统治疗后,经副主任以上医师诊断,出院时病情符合慢性病认定标准的,都可在出院六个月内,通过医院提出慢性病申请。

统筹病种申请表全市范围内统一格式。凡经临床副主任以上医师确认,病情符合门诊统筹病种认定标准的,无论该患者在哪个县市区参保,定点医院都应为其填写《门诊统筹慢性病申请认定表》。 糖尿病、消化性溃疡、甲状腺功能亢进症(graves病)、银屑病、原发性高血压(合并并发症)、癫痫(原发性)可经门诊或住院确诊后,提交确诊材料进行申报。

根据现行政策规定,患有多种慢性病的,暂按一种认定执行。

申报具体流程

申报的具体流程为,符合门诊统筹病种标准的参保人员出院时,应到所住医院医疗保险管理办公室领取《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病申请认定表》,该表由定点医院有关科室副主任医师以上的专业人员填写。

出院后,参保人员在规定时间内到医院病案室复印住院病历(需加盖病案室章,未经加盖无效),门诊确诊的需提交门诊病历原件、复印件及确诊依据原件、复印件。

上述材料送交定点医院的医疗保险管理办公室进行初审,经初审符合相应的统筹慢性病认定标准的,医保办加盖公章,同意申报。

以上材料报送参保地的医保处审核登记,符合病种标准的,参加由市医保处统一组织的认定查体;不符合病种标准的,申报材料退回。

烟台行政区域外,办理异地居住(工作)的参保人员,需提供居住(工作)地二级以上医院的有效住院病历复印件,由单位经办人员送交参保地医疗保险经办机构申请,并参加统筹病种体检认定。报送材料时,患者或其家属应在经办机构的指导下,提前选定门诊就诊的医疗机构。

门诊统筹慢性病申请时,需要患者提供以下材料:本人的有效证件,如:身份证、社会保障卡或医疗保险证;《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病申请认定表》;本人近半年内的住院病历有效复印件或门诊病历原件及复印件;各类确诊依据(如:CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等);近期一寸免冠彩照两张。

参保患者参加查体计划

根据已制定的查体计划表,各县市将具体的查体计划,报送市医疗保险处。经审核同意后,市医疗保险处统筹认定小组根据查体计划,抽调有关病种的专家,提前到达各县市。各县市根据查体计划通知有关病种的患者,在指定时间到指定地点,携带有效证件,参加统一组织的认定查体。查体全程由市医疗保险处统筹认定小组进行监督。

市直及市辖六区参保人员查体认定由市医疗保险处统筹认定小组统一组织,由各区医疗保险经办机构经办。

消化性溃疡、血友病、运动神经元病、重症肌无力、格林-巴利综合征、癫痫(原发性)等病种,参保人员提交明确的确诊申报材料后,各经办机构将在受理后五个工作日内予以批复,按时发放,不再统一组织查体认定。

在统筹慢性病认定查体结束后十个工作日后(即查体结束约半个月后),由单位或个人持参保人员的有效证件,到各医疗保险经办机构领取《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》。

根据规定,门诊慢性病认定不实行终身制,部分病种设定待遇支付时限或定期参加康复查体。超过待遇支付时限或经康复查体认定为不合格的,将终止其门诊慢性病待遇。

待遇支付时限和康复查体病种

设定待遇支付时限的病种为———

消化性溃疡,待遇支付时限为1年。

甲状腺功能亢进症(graves病),待遇支付时限为1年半。

格林-巴利综合征,待遇支付时限为1年。

超过待遇支付时限后,再次发病的,可根据有效申报材料再次提出申请,待遇自再次认定时间执行。

参加康复查体病种为———

糖尿病、慢性肾炎及肾病综合征、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、脑出血和脑梗死后遗症、原发性高血压、慢性心力衰竭。

报销及报销比例

市医疗保险事业处有关工作人员表示,经查体认定为门诊慢性病的参保人员在选定的定点医疗机构就诊时,仅承担个人自付部分,其余部分由定点医疗机构与分管的医疗保险处进行结算。

慢性病的报销标准是:每年度起付标准300元,治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付标准以上部分,城镇职工按80%报销,城镇居民按50%报销。一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。

因技术条件限制,患者由选定的门诊医疗机构转往上级医院就诊的,发生的门诊费用,由选定的门诊医疗机构代为上传报销。

患者未按时缴费的,其在门诊定点医疗机构发生的费用由个人承担;再次缴费后,按有关规定享受待遇。

新政策与原政策延续

为保证新老政策的连续性,部分具体问题做如下规定: 在新政策实施前已确诊的符合认定标准的参保人员,如属于需住院申报的门诊慢性病病种,可持两年之内(2010年1月1日后)的有效住院病历复印件申请;如属于经门诊确诊可申报的门诊统筹病种,需提供一年之内(2011年1月1日后)有关本疾病的门诊连续就诊记录及检查检验报告原件及复印件,方可申请。

从未缴费的或中断多年重新缴费的新参保人员,可持参保前一年内的有效住院病历复印件或门诊确诊依据及连续就诊记录原件及复印件提出申请。

对部分大病认定中或大病康复查体认定后,确定为不合格的参保人员,如其病情符合慢性病标准,可在征求其本人或家属的同意下,转为门诊慢性病,享受慢性病有关待遇,保证其治疗的连续性。

21个门诊慢性病种实行年度门诊限额管理

烟台日前确定21个门诊慢性病种实行年度门诊限额管理,分别是———

1.糖尿病(2000元);2.消化性溃疡(1500元);3.类风湿关节炎(3000元);4.慢性肾炎及肾病综合征(3000元);5.强直性脊柱炎(4000)元;6.甲状腺功能亢进症(Graves病)(1500元);7.慢性阻塞性肺疾病(COPD)(3000元);8.原发性血小板减少性紫癜(3000元);9.原发性血小板增多症(3000元);10.血友病(3000元);11.运动神经元病(2000元);12.帕金森病(3000元);13.重症肌无力(3000元);14.格林-巴利综合征(2000元);15.癫痫(1500元);16.系统性硬化病(2000元);17.银屑病(2000元);18.慢性病毒性肝炎(乙、丙型)(3000元);19.脑出血、脑梗死后遗症(生活部分自理者)(2000元);20.原发性高血压(2级,高危以上)(1500元);21.慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)(1500元)。


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发表评论 评论 (2 个评论)

回复 IQ911 2012-8-31 15:57
  
回复 安的天空 2012-12-20 18:08
  

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